Rééducation musculaire globale statique contre résistance à base de réflexes posturaux

 

Les « dix commandements »

 

pour pratiquer une technique de

 

rééducation musculaire globale statique contre résistance

 

encore appelée « rééducation à base de réflexes posturaux »

 

inspirée par Van Gunsteren et perfectionnée par l’auteur

 

 

 

 

 

Auteurs : Roland Sultana Cadre de Santé Kinésithérapeute

 

et Jessica Blanda stagiaire kinésithérapeute IFMK de Saint-Maurice

 

 

 

 

 

A/ Méthodologie

 

 

 

 

 

Pour bien utiliser cette méthode de renforcement musculaire et de gain d’amplitude, il faut respecter les onze commandements que nous allons détailler.

 

Cependant, ces onze règles ne sont pas absolues et doivent être adaptées au cas particulier de chaque malade.

 

 

 

 

 

1^er commandement : la position du malade

 

 

 

Dans cette technique, la position fondamentale du sujet dépendra de sa pathologie.

 

 

 

•  S’il présente une pathologie aggravée par la pesanteur on choisira de préférence une position couchée (décubitus (fig.1), procubitus (fig. 2), latérocubitus ;

 

Sont concernées notamment les pathologies rhumatismales en général et l’arthrose en particulier, les pathologies orthopédiques de croissance : cyphose, scoliose, attitude scoliotique etc…

 

On utilise également les positions de demi-suspension à l’espalier ou de traction ou d’élongation.

 

 

 

•  Dans les pathologies où le sujet a besoin d’être « réveillé » (polynévrite éthylique par exemple) de même que dans les affections des membres supérieurs (paralysie radiale par exemple), on choisira de préférence une position assise ou debout (fig.3 et 4)

 

 

 

2^ème commandement : la stabilité du malade

 

 

 

L’ergonomie (la science du travail humain) nous enseigne qu’un sujet placé dans une position instable et peu pratique ne peut pas utiliser sa force musculaire avec efficacité.

 

En rééducation, une installation instable du malade a souvent pour conséquence une diminution de sa force apparente.

 

Dans la technique que nous décrivons, il faut donc rechercher le maximum de stabilité et de points d’appuis. Le sujet est ainsi placé dans les conditions mécaniques les plus favorables. (« Donnez-moi un point d’appui et je soulèverai le monde » disait déjà Archimède)

 

Ainsi, on demandera au malade de s’accrocher avec ses mains à sa table de travail et d’appuyer les pieds fermement sur leur surface d’appui (utilisation des chaines fermées).

 

 

 

 

 

3^ème commandement : la position de chaque articulation

 

 

 

Chaque articulation sera placée dans une position bien déterminée.

 

 

 

•  L’ergonomie nous apprend également que la position de fonction correspond grosso modo à la position de force des muscles de l’articulation considérée.

 

Par exemple, la flexion du coude contre résistance dynamométrique est plus forte à 80° de flexion qu’en course interne ou en course externe. Cela s’explique non seulement par des conditions mécaniques favorables mais aussi par des considérations neurophysiologiques.

 

C’est également la position où l’irradiation de la contraction musculaire est la plus facile (irradiation de la contraction des muscles forts vers les muscles faibles).

 

C’est aussi la position où le « temps de réaction » est le plus court.

 

 

 

Pour plus de détails, voir : SCHERRER J. Physiologie du travail (ergonomie). Masson, Paris 1967.

 

 

 

 

 

Ces diverses raisons expliquent qu’en pratique dans cette méthode, on placera le plus souvent les articulations dans la position suivante :

 

-             Épaule : antépulsion 35°, abduction 35°, rotation 0

 

-             Coude : flexion 80°, pronation 0

 

-             Poignet : extension 20°, inclinaison ulnaire 5°

 

-             Doigts et pouce en opposition

 

-             Hanche : demi-flexion, abduction 10°, rotation 0

 

-             Pied : flexion 0°, inversion 0°

 

-             Rachis : autograndissement

 

 

 

·       Adaptation de ces positions

 

Il est parfois utile de modifier ces positions théoriques dans certaines pathologies.

 

Par exemple, le travail du quadriceps en position de demi-flexion du genou n’est pas conseillé lorsqu’il existe une arthrose fémoro-patellaire, car il existe alors une compression de la rotule contre la trochlée (fig. 5)

 

Il est préférable dans ce cas de faire un travail du quadriceps en extension du genou, car dans cette position la compression n’existe pas (fig. 6)

 

On tiendra toujours compte de l’avis du malade et c’est lui qui en dernière analyse « décide » de la position de travail qui sera indolore. Même si cette position n’est pas conforme à la théorie (règle de la non-douleur)

 

 

 

 

 

 

 

4^ème commandement : la ventilation

 

 Il existe plusieurs possibilités :

 

 

 

1.    Utilisation de la « respiration abdominale d’effort » encore appelée « respiration abdominale inversée ». Elle consiste à effectuer une apnée inspiratoire avec le ventre rentré et le périnée contracté pendant 6 à 10 secondes.

 

Cette technique est particulièrement efficace chez les patients présentant des rachialgies.

 

Elle est également utilisée pour les exercices brefs et intenses.

 

Cette apnée est suivie d’une respiration libre pendant le temps de repos (entre 10 et 20 secondes).

 

Cette technique respiratoire permet de potentialiser le caisson abdominal lors des efforts et donc de diminuer les pressions sur le rachis.

 

Pour un témoignage de l’efficacité de la respiration abdominale d’effort, voir les vidéos intitulées :

 

- « Hernie discale opérée : ma rééducation. Film N° 1

 

 Lien URL : http://www.youtube.com/watch?v=y5G3L24noB0

 

 

 

- « Hernie discale opérée : ma rééducation. Film N° 2

 

 Lien URL :  http://www.youtube.com/watch?v=jgtjJ-m0xOE&feature=related

 

 

 

- « Hernie discale opérée : ma rééducation. Film N° 3

 

 Lien URL :  http://www.youtube.com/watch?v=5T1Bcn4owy0

 

 

 

Pour en savoir plus sur la respiration abdominale d’effort et ses justifications voir l’article :

 

Choplin A., Sultana R., Rubino T., Balladur D. Respiration abdominale inversée : intérêt dans les lombalgies, sciatiques et rachialgies. Kinésither Scient 2006 ;  472 : 7-13

 

 

 

 

 

2.   Utilisation d’une ventilation continue au cours des exercices d’endurance statique d’une durée de 2 minutes. Pendant tout l’exercice, on demande au patient de ne pas bloquer sa ventilation. 

 

 

 

 

 

 

 

5^ème commandement : l’auto-grandissement actif

 

 

 

On demande ensuite au patient de se grandir (au niveau de la colonne vertébrale) pendant tout l’exercice. Le kinésithérapeute vérifie que le rachis se place bien en auto-érection axiale.

 

Les régions lombaires et cervicales se placent en délordose modérée, la colonne dorsale diminue sa cyphose.

 

C’est la position dans laquelle la colonne vertébrale résiste le mieux à l’action des micro-traumatismes et de la pesanteur.

 

C’est généralement la meilleure position pour lutter contre les lombalgies, cervicalgies etc.

 

Le malade doit donc la conserver pendant tout l’exercice.

 

Il est souhaitable que l’auto-grandissement devienne un véritable « réflexe postural » (réflexe conditionné) selon l’expression habituellement employée.

 

L’auto-grandissement est aidé par une poussée (fig.7) ou une traction (fig. 8) exercée par l’intermédiaire des membres supérieurs.

 

 

 

NB : Cotrel a démontré que la poussée des mains sur une barre d’appui au cours d’un exercice d’auto-élongation vertébrale peut faire gagner 5 degrés environ dans le sens de la réduction de la scoliose.

 

 

 

 

 

6^ème commandement : « ne bougez plus, comme une statue »

 

 

 

Le malade doit se rigidifier de la tête aux pieds. Les groupes musculaires agonistes se contractent en même temps que les antagonistes, réalisant une co-contraction.

 

Cette situation ressemble à celle qui est adoptée pour résister aux agressions (bousculade dans la foule, se cramponner dans un bateau balloté par la tempête, etc.)

 

 

 

NB : cette rigidification (de même que l’auto-grandissement) permet une irradiation de la contraction musculaire des muscles sains vers les muscles faibles.

 

De plus, ce verrouillage actif de toutes les articulations en bonne position permet d’éviter les faux mouvements et les douleurs qui peuvent survenir lors d’un renforcement musculaire classique.

 

 

 

 

 

7^ème commandement : Résistances

 

 

 

Dans cette méthode, toutes les résistances sont isométriques. On évite ainsi les multiples inconvénients du travail dynamique contre résistances (« rabotages » des surfaces articulaires générateurs de douleur, d’hydarthrose etc… qui retardent la rééducation).

 

De plus, après une série de contractions isométriques, il est fréquent de constater que le sujet a moins mal. Ce phénomène peut être attribué aux informations proprioceptives qui ont pour propriété de bloquer les informations douloureuses au niveau de la moelle épinière (voir la théorie du « gate control system »).

 

On peut aussi attribuer l’analgésie à une amélioration de la circulation sanguine sous l’influence des contractions musculaires répétées.

 

 

 

Lors des exercices, on utilise :

 

-             Les résistances manuelles du kinésithérapeute

 

-             Les résistances internes, par exemple le travail du quadriceps contre la rétraction des ischio-jambiers

 

-             Les résistances « d’appui » : appui des pieds au sol, appui des mains sur l’espalier ou sur la table etc…

 

-             D’autres résistances peuvent éventuellement être utilisées.

 

 

 

Les exercices sont répétés plusieurs fois car la coordination s’améliore à chaque essai, le malade fait donc de mieux en mieux ce qu’on lui demande. En particulier, sa force musculaire augmente grâce à cet ajustement de la coordination.

 

Les contractions statiques de longue durée (une à deux minutes et d’intensité faible sont particulièrement bien adaptées aux pathologies douloureuses ou inflammatoires.

 

En effet, il faut éviter de travailler hâtivement avec de tels malades. Les contractions isométriques brèves (8 secondes) et de forte résistance semblent mal adaptées car elles sont difficiles à contrôler et risquent d’entraîner des douleurs.

 

De plus, les contractions statiques de longue durée sont particulièrement bien adaptées aux muscles érecteurs du rachis (muscles toniques) dont la fonction naturelle est de supporter le poids du corps pendant de très longues périodes (c’est également le cas de la plupart des muscles « anti-gravitaires »)

 

 

 

 

 

8^ème commandement : stimulations

 

 

 

Il est classique d’utiliser des stimulations manuelles sur les groupes musculaires que l’on désire renforcer ou assouplir. L’efficacité de ces manœuvres peut être contestée.

 

 

 

 

 

9^ème commandement : relâchement progressif et sécurisé

 

 

 

Le relâchement des contractions musculaires et le retour en position de repos après chaque exercice doit être progressif et éventuellement sécurisé grâce à une prise manuelle. En effet, un relâchement brutal peut engendrer des douleurs.

 

 

 

 

 

10^ème commandement : comment éviter les douleurs et la standardisation

 

 

 

Le rééducateur doit toujours se poser cette question.

 

Chaque malade étant un cas particulier, il faut savoir adapter la méthode à son cas personnel. Aucune des règles que nous avons énoncées n’est absolue. Bien au contraire, il faut que la technique s’adapte au malade et non le contraire.

 

Il y a là un travail de recherche permanent pour trouver la position de travail indolore pour tel malade qui n’est pas forcément la même que pour tel autre.

 

Cette méthode, comme toutes les méthodes, peut faire plus de mal que de bien si elle est appliquée de manière trop rigide et sans intelligence.

 

 

 

11^ème commandement, qui s’adresse au rééducateur : « utilise tes deux mains, ta voix, etc. »

 

 

 

Il faut que le rééducateur évite de rester les bras croisés et muet devant son malade, surtout en début de progression.

 

Au début du traitement, le kinésithérapeute doit sans cesse conseiller le malade, l’encourager à respirer, contrôler manuellement l’auto-grandissement et la rigidification. Tout cela doit se faire sans hâte et sans violence car l’attitude du kinésithérapeute a tendance à déteindre sur celle du malade.

 

 

 

Exceptions à cette onzième règle : en fin de progression, la rééducation joue un rôle de moins en moins important car le malade se prend de plus en plus en charge pour sa rééducation.

 

Les exercices que le malade doit faire seul en dehors des séances de rééducation doivent bien entendu être exécutés de manière autonome et sans l’aide d’une tierce personne.

 

 

 

 

 

B/ Indications et contre-indications

 

 

 

Cette méthode est surtout utilisée en rhumatologie mais aussi en traumatologie, en orthopédie et en neurologie périphérique.

 

Pour certains auteurs, elle pourrait également s’appliquer en neurologie centrale. Ce point peut être contesté.

 

À notre avis, cette méthode ne convient pas aux petits enfants, aux handicapés mentaux et en général à tous les sujets non coopérants.

 

 

 

Remarque importante : cette méthode de renforcement musculaire et de gain d’amplitude n’exclut pas les autres techniques de rééducation. Elle doit souvent être associée à la balnéothérapie, à l’électrothérapie, à des plâtres, à des postures ou au travail de la coordination et de l’équilibration.

 

 

 

 

 

 

 

C/ Exemples d’utilisation de la méthode

 

 

 

Renforcement musculaire du quadriceps chez un sujet de 68 ans ayant eu une prothèse de hanche à la suite d’une fracture du col du fémur. Ce sujet présente épisodiquement des gonalgies et des lombalgies.

 

Le travail classique du quadriceps en dynamique contre résistance est souvent à la source d’effets indésirables : les gonalgies deviennent plus fréquentes, une lombalgie est provoquée par une mauvaise position de la région lombaire lors du renforcement musculaire du quadriceps.

 

D’autre part, le renforcement musculaire est peu efficace à cause du manque de stabilité du malade.

 

Le travail global statique contre résistance inspiré par les techniques de Van Gunsteren et perfectionné par l’auteur permettent d’éviter les problèmes.

 

 

 

Travail du quadriceps selon la méthode :

 

 

 

1.     Installation du malade (fig. 9) : Le sujet sera placé en décubitus pour éviter l’action traumatisante de la pesanteur sur la colonne vertébrale.

 

 

 

2.     Le genou est au bord de la table, la cuisse repose sur un gros coussin dont l’épaisseur est fonction du flexum de hanche résiduel et de la position de la colonne lombaire.

 

 

 

3.     Le pied du côté sain appuie fermement sur la table pour éviter une hyperlordose lombaire et pour augmenter la stabilité du malade. On demande au sujet de se tenir au bord de la table pour augmenter encore la stabilité (plus un sujet possède de points d’appui et plus il peut développer sa force musculaire ?)

 

 

 

4.     Ventilation : le malade doit continuer à respirer amplement pendant tout l’exercice pour éviter une apnée lors de l’effort avec les conséquences néfastes que cela entraîne.

 

 

 

5.     On demande au malade un auto-grandissement de sa colonne vertébrale (pour éviter de traumatiser son rachis au cours du travail du quadriceps et obtenir une irradiation de la contraction musculaire vers le quadriceps). Cet auto-grandissement doit durer pendant toute la contraction musculaire. Le rééducateur vérifie l’effacement simultané de toutes les courbures du rachis.

 

 

 

6.     Le malade est aussi invité à ne plus bouger (comme une statue). Les groupes musculaires agonistes et antagonistes se contractent en même temps pour réaliser une véritable co-contraction. Le kinésithérapeute vérifie manuellement que le sujet est bien « rigidifié »

 

 

 

NB : auto-grandissement et rigidification permettent une diffusion de la contraction vers le quadriceps à renforcer. De plus, on obtient ainsi un « verrouillage » actif de toutes les articulations en bonne position. Ce verrouillage évitera un « faux mouvement » et une douleur.

 

 

 

7.     Le travail du quadriceps est réalisé contre la pesanteur à laquelle s’ajoute la résistance manuelle du kinésithérapeute (on peut utiliser une charge directe par un poids). L’intensité de la résistance sera augmentée progressivement jusqu’à une résistance maximale qui durera deux minutes. On utilise donc le travail statique de longue durée présentant l’avantage de nécessiter une résistance maximale moins lourde. On évite ainsi les dangers présentés par le travail statique intermittent de courte durée avec des charges lourdes qui entraînent une compression trop intense des surfaces articulaires et présentent de ce fait un danger.

 

 

 

8.     Stimulation : le rééducateur peut utiliser sa main libre pour exercer une stimulation manuelle de renforcement sur le quadriceps en contraction.

 

 

 

9.     Relâchement progressif et sécurisé : l’intensité de la résistance diminue progressivement en fin d’exercice. Le kinésithérapeute empaume la jambe (sécurisant) et demande au malade de se relâcher doucement, cela éviter un arrêt brutal de la contraction.

 

 

 

10.  Comment éviter les douleurs et la standardisation ? On demande au malade de signaler toutes les douleurs qu’il peut ressentir à l’occasion des exercices. Très souvent, en modifiant un ou deux points de détail, on arrive à une très bonne tolérance sans douleur venant inhiber la force musculaire.

 

 

 

11.  « utilise tes deux mains, ta voix, etc. » Pour que cette méthode soit correctement exécutée, le rééducateur ne doit pas mettre ses mains dans les poches, surtout en début de progression.

 

 

 

Autres exemples d’application de cette méthode :

 

-             Travail du moyen fessier en latéro-cubitus chez un sujet présentant une prothèse de hanche.

 

-             Travail des extenseurs de hanche en procubitus en bout de table, chez le même malade.

 

-             Travail des extenseurs du coude chez un sujet présentant un flexum traumatique (position assise). Il s’agit d’une technique de gain d’amplitude active.

 

-             Travail des fléchisseurs plantaires de la cheville en position debout unipodal, face à l’espalier.

 

-             Travail de la flexion des doigts et de l’opposition du pouce adapté à un sujet présentant une paralysie cubitale (travail en position assise en face d’une table)

 

-             Travail global de l’épaule lors d’une capsulite rétractile.

 

-             Travail global de l’épaule dans les hémiplégies légères. Le travail est effectué en position assise et en antépulsion au-dessus de l’horizontale.

 

-             Travail des muscles du tronc chez un sujet lombalgique

 

-             etc…, etc…

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

 

Gilbert M.A et Adam M. – Méthode de rééducation musculaire à base de réflexes posturaux. Encycl. Méd. Chir., Paris, Kinésithérapie, 26 061 A10, 4-5-09

 

 

 

Van Gunsteren W., De Richemont O. et Wan Wermeskerken L. - Rééducation musculaire à base de réflexes posturaux. Masson édit. Paris 1968. – Adaptation française de M. A. Gilbert Manoha E. et Thieblin A.

 

 

 

Sultana R. - Introduction à la technique de rééducation musculaire globale statique, contre résistance, inspirée par Van Gunsteren. Bulletin du RHR (Rencontre Hyéroise de Rééducation) n°3 année 1982.

 

 

 

 

 

Vidéos en rapport avec cette technique

 

 

 

Rééducation statique globale inspirée par Van Gunsteren pour fractures du bassin    

http://www.youtube.com/watch?v=CBjDdvM65Mc

 

 

 

Polytraumatisme : kinésithérapie au lit du patient

http://www.youtube.com/watch?v=NLWgX4V52ss

On trouvera une séquence concernant « les contractions statiques globales inspiré par Van GUNSTEREN technique de rééducation dite « à base de réflexes posturaux » à 5 minutes et 50 secondes du début de la vidéo.

 

Remerciements à Marie Annick GILBERT pour les pratiques qu’elle m’a enseignées et pour ses conseils avisés.