Physiopathologie de la maladie de Parkinson. Conséquences en rééducation

 Schéma simplifié du système nerveux central.

La synthèse des centres neurologiques impliqués dans la réalisation de l’exécution motrice établie par Allen et Tsukahara (1974) et reprise par J. Paillard, fait l’objet d’un consensus en neurophysiologie depuis sa publication (figure 1A).

Ce schéma  résume le fonctionnement « classique » du système nerveux central.

 
Figure 1A : Schéma simplifié du système nerveux central.

1A Schéma d'Allen et Tsukahara.JPG

 

Deux compartiments sont nécessaires à l’apparition des mouvements :

1. le compartiment de préparation,
2. le compartiment d’exécution des mouvements.

 

Le compartiment de préparation des mouvements

 

Trois voies relient le cortex associatif au cortex moteur :

•        Une voie directe (la grande flèche du haut). Elle véhicule les influx volontaires. Les mouvements volontaires demandent de la concentration. Leur « demande attentionnelle » est très importante.

•        Une voie passant par les ganglions de la base (encore appelée « boucles striaires »).

Elle permet l’apprentissage des mouvements automatiques principalement à partir des afférences proprioceptives.

Ces mouvements automatiques une fois appris, sont exécutés en utilisant chaque fois que possible l’anticipation au cours de l’action (encore appelée : feed-forward, mouvement en boucle ouverte ou contrôle prédictif de la motricité).

Dans les mouvements rapides (encore appelés mouvements balistiques), par exemple : taper dans un ballon, on a pu démontrer qu’une régulation en feed-back est impossible. En effet, la vitesse de l’influx nerveux est trop lente pour qu’un mécanisme de régulation en feed-back puisse intervenir au cours de l’action.

•        Une voie passant par le cervelet latéral (encore appelé «  néo-cervelet  »). Elle permet l’apprentissage et l’exécution des mouvements réalisés sous le contrôle des afférences extéroceptives, en particulier sous contrôle visuel et auditif. Il s’agit de mouvements réalisés en boucle fermée (encore appelés mouvements en feed-back).

 

Le compartiment d’exécution des mouvements

 

Le cortex moteur joue un rôle capital dans la commande des mouvements.

Il est aidé par le paléo-cervelet et l’archéo-cervelet qui interviennent au cours de l’exécution des mouvements. Le paléo-cervelet et l’archéo-cervelet jouent un rôle dans la coordination automatique des mouvements.

Le cortex moteur est une véritable charnière entre la préparation et l’exécution des mouvements.

 

 Les voies sensorielles et sensitives

Elles renseignent le sujet sur le déroulement des mouvements et sur l’environnement dans lequel ils ont lieu.

Ces afférences se distribuent à tous les étages du système nerveux central (figure 1A).

 

 

Schéma simplifié du système nerveux central dans la maladie de Parkinson  

 

La pathologie parkinsonienne est représentée sur le schéma par une croix qui barre les ganglions de la base.

 
Figure 1B: Le schéma simplifié du système nerveux permet d’expliquer les capacités motrices des patients présentant une maladie de Parkinson.

 1B Modification du système nerveux dans la maladie de Parkinson.JPG

 

 Conséquences des lésions dans la maladie de Parkinson :

 

La pathologie des ganglions de la base entraîne une diminution (ou une abolition dans les formes graves) des mouvements automatiques. En particulier, des mouvements automatiques sous contrôle proprioceptif ou réalisés en feed-forward (figure 1B).

En conséquence, tous les gestes coordonnés que le patient va apprendre et exécuter doivent tenir compte de ce handicap.

 

 

 

Le patient va compenser son handicap de trois manières :

 

1.  Compensation en utilisant la voie volontaire encore appelée « la voie directe »

(symbolisée par la grande flèche du haut sur le schéma).

Grâce à l’intégrité de la voie directe, les mouvements volontaires sont possibles, mais ils nécessitent une « demande attentionnelle » importante. Le patient doit faire un effort de concentration. De plus, les gestes volontaires sont relativement maladroits.

 

2.  Compensation en utilisant la voie qui passe par le néo-cervelet

Il s'agit de mouvements réalisés à partir d'indices extéroceptifs (visuels, auditifs...) réels ou imaginaires.

Par exemple, il est plus facile de marcher à grands pas en enjambant des lignes tracées régulièrement sur le sol.

 

Grâce à cette voie, le patient pourra apprendre de nouvelles stratégies motrices adaptées au handicap.

 

 

3.  Compensation en utilisant le reliquat des ganglions de la base

Les mouvements automatiques, réalisés sous contrôle proprioceptif ou en feed-forward sont encore possibles, mais avec une difficulté d’autant plus grande que la pathologie des ganglions de la base est importante.

 

 

Résumé et conclusion :

 

Tous les gestes et toutes les situations d’équilibration doivent être modifiés (recalibrés) pour tenir compte de la symptomatologie parkinsonienne (rigidité, akinésie, etc..) et permettre une efficacité optimale en dépit de la pathologie. Ces nouveaux apprentissages devront prendre en considération les lésions plus ou moins complètes des ganglions de la base.

 

Ces nouvelles habiletés gestuelles qui vont être apprises grâce à :

1.  l’intégrité de la voie volontaire,

2.  de la voie passant par le néo-cervelet,

3.  et en utilisant ce qui est encore fonctionnel dans la voie passant par les ganglions de la base.

 

La compensation totale d’un système par les deux autres est impossible.

Seule une compensation partielle est possible (Massion).

Elle va permettre d’améliorer progressivement l’autonomie des patients.

 

 

 

Bibliographie

 

Massion J. : Cerveau et motricité, PUF, Paris 1997

 

 

Paillard, J. : L’intégration sensori-motrice et idéo-motrice. In M. Richelle, J. Requin, M. Robert (eds). Traité de Psychologie Expérimentale. PUF. Paris, Chap. III. 6, pp : 925-961

 

 RIDGEL, A.L., VITEK, J.L., ALBERTS, J.L. : Forced, Not Voluntary, Exercise Improves Motor Function in Parkinson's Disease Patients. Neurorehabilitation and Neural Repair 2009; 23(6): 600-608

Lien Internet (URL) vers le résumé de cet article

 http://nnr.sagepub.com/content/23/6/600.abstract 

 

Roland Sultana, Serge Mesure : Ataxies et syndromes cérébelleux. Rééducation fonctionnelle, ludique et sportive, Elsevier Masson, novembre 2008. Pages 58 à 62.

 

 

 

 

 

Explication des progrès du patient en rééducation

Comment le patient peut-il faire des progrès fonctionnels en rééducation (augmentation du périmètre de marche, du nombre d’étages d’escaliers qu’il peut monter sans se reposer, etc…) alors que la pathologie s’aggrave inexorablement de jour en jour ?

 

La figure 2 permet de comprendre que le patient peut progresser à l’intérieur de son handicap pour toutes les activités qui n’ont pas été optimisées par un entrainement sérieux.

La limite des progrès possibles est constituée par un plafond théorique qui s’abaisse progressivement en fonction de l’évolution de la pathologie

 

Figure 2 : explication des progrès d'un patient parkinsonien en rééducation

Figure 2 explication des progrès d'un patient parkinsonien en rééducation.jpg 

 

 

 

Explication des progrès du patient parkinsonien lors de la « tandem-therapy »

 « L’exercice forcé » qui pousse le système nerveux central d'un patient (présentant une atteinte fruste) au-delà de sa capacité normale pourrait diminuer (pendant plusieurs jours) les symptômes de sa maladie de Parkinson.

Il n’y a pas encore d’explications prouvées et reconnues.

Les hypothèses avancées pour justifier ces progrès inespérés sont d’ordre biochimique. L’exercice forcé pourrait stimuler la production naturelle de la dopamine, ce qui permettrait d’améliorer le fonctionnement du cerveau des patients présentant une maladie de Parkinson en début d’évolution

 

 

 

Phénomène « on-off » et rééducation

Pour comprendre le phénomène « on off », il est utile de consulter le site internet dont le lien est ci-dessous :

http://monparkinson.fr/votre-medecin-vous-parle/du-cas-particulier-des-fluctuations.html

 

Le rééducateur doit repérer les horaires où le patient est le plus en forme (qui correspond généralement aux périodes « on ») pour pouvoir effectuer une rééducation de qualité.

Le protocole de rééducation que nous avons mis en ligne et la « tandem therapy » seront plus bénéfiques lors de ces périodes.

 

Vous trouverez ci-dessous un lien Internet vers la « tendem – therapy »

http://reeducationreadaptation.hautetfort.com/archive/2011/09/01/videos-concernant-la-tandem-therapie-de-la-maladie-de-parkin.html

 

 

Vous trouverez ci-dessous un lien Internet vers le « Protocole de rééducation de l’équilibre fonctionnel quantifié, fiche pré-remplie pour patient présentant un syndrome parkinsonien »

protocole parkinson 191114.xls